PETICIÓN PRESUPUESTO
 
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Persona que se dializa
 
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Apellidos
 
Edad
 
Centro de diálisis
 
Días de la semana que
se dializa
 
Hora
 
Hepatitis
B: No Si
 
C: No Si
 
 
Destino y Fechas de salida
 
Destino
 
Fecha salida (DD/MM/AAAA)
 
Fecha regreso (DD/MM/AAAA)
 
Ciudad de salida
 
 
Alojamiento
 
Número viajeros adultos
 
Número niños
 
Edad de los niños
 
Categoria del hotel
 **     ***     ****     *****
 
Régimen alimenticio
(Se pueden
marcar varios)
 SA
 HD
 MP
 PC
 TI
 
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